Comment être mieux remboursé de ses soins de santé ?

L’assurance Maladie assure le remboursement partiel des frais de santé, d’où l’importance d’adopter de bonnes pratiques, comme le suivi du parcours de soins coordonnés. La prise en charge peut être complétée par une mutuelle, obligatoire dans toutes les entreprises du secteur privé.

Comment l’Assurance Maladie rembourse-t-elle les soins de santé ?

La Sécurité sociale rembourse partiellement les frais médicaux. Appelée ticket modérateur, la part des dépenses qui reste à la charge des salariés après le remboursement varie en fonction de la nature des prestations.

Par exemple, pour une consultation chez le médecin généraliste conventionné secteur 1, le tarif de la consultation, qui sert de base de remboursement, est fixé à

26.50 euros. Le pourcentage de prise en charge est de 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, soit 18.55 euros. Le ticket modérateur s’élève alors à 7.95 euros. Il reste également à la charge du salarié une participation forfaitaire d’un euro, soit au total 8.95 euros.

Les salariés doivent également s’acquitter :

-       D’un forfait de 24 euros pour les actes lourds, c’est-à-dire ceux facturés au moins 120euros, à l’exception de certains frais (scanner, IRM, transport d’urgence et actes de radiodiagnostic). Certaines personnes en sont également dispensées, comme les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD) et le nouveau-né hospitalisé ;

-       D’un forfait pour passage aux urgences et non suivi d’une hospitalisation, d’un montant de 19.61 euros ;

-       La franchise médicale d’un euro par boîte de médicaments et par acte paramédical, et de 4 euros par transport sanitaire.

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Comment diminuer son reste à charge en dépenses de santé?

Respecter le parcours de soins coordonnés, choisir un praticien de secteur 1 ou conventionné Optam constituent autant de pistes à explorer pour réduire ses frais médicaux.

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Suivre le parcours de soins coordonnées

Le médecin traitant est au cœur du parcours de soins. Il lui appartient d’assurer le suivi médical du salarié. Il détermine notamment si le recours à un médecin spécialiste est nécessaire.

Si le salarié n’a pas choisi de médecin traitant ou ne respecte pas les indications de ce dernier, alors il sera moins bien remboursé. En effet, le pourcentage de prise en charge passe de 70 % à 30 %, ce qui augmente le ticket modérateur.

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Utiliser la carte Vitale pour bénéficier du tiers payant

À condition de présenter sa carte Vitale au médecin ou au pharmacien, le salarié paie seulement la part non prise en charge par l’Assurance Maladie.

Privilégier les praticiens de secteur 1

Pour diminuer significativement le reste à charge, optez pour des médecins en secteur 1, qui s'engagent à ne pas pratiquer de dépassements d'honoraires. Les consultations seront alors remboursées au tarif de base par l'Assurance Maladie et par la mutuelle. Utilisez les annuaires gratuits comme celui de l'Assurance maladie pour trouver ces praticiens.

Si vous devez consulter des praticiens de secteur 2, privilégiez un professionnel adhérent à l’Optam, pour bénéficier d’un meilleur remboursement de la part de la complémentaire santé.

Utiliser les paniers 100 % Santé 

Intégralement déployé depuis 2021, le panier 100% Santé vise à supprimer le reste à charge pour les équipements optiques, dentaires et les audio prothèses, dès lors que le salarié est couvert par une complémentaire santé responsable ou par la Complémentaire santé solidaire(C2S).

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Se méfier du privé dans le secteur public 

Informez-vous sur le statut des spécialistes hospitaliers pour éviter les surprises des consultations à tarif non conventionné ! Certains spécialistes pratiquent une activité libérale au sein des hôpitaux et réclament des dépassements d'honoraires.

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Comment l’entreprise peut-elle aider ses salariés à être mieux remboursé ?

 Les employeurs du secteur privé doivent proposer une mutuelle santé collective à leurs salariés et financer au moins 50% de son coût. Cette complémentaire doit respecter le cahier des charges des contrats responsables, en offrant un panier de soins minimum qui inclut :

-      La prise en charge du ticket modérateur ;

-      Le forfait journalier hospitalier ;

-      Un minimum de remboursement pour les soins dentaires et optiques.

Les contrats doivent également être conformes aux accords de branche applicables, qui peuvent stipuler des garanties supplémentaires.

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