C’est quoi un gestionnaire dans les assurances santé ?

L'activité de centre de gestion

Acteur incontournable de la prise en charge des dépenses de santé, l'activité de gestion est portée par l’Assurance Maladie comme par les organismes privés (sociétés d’assurance, mutuelles, sociétés de prévoyance).

Dans le public comme dans le privé, sa mission entraîne le paiement de frais de gestion, qui représentent un poids non négligeable dans votre cotisation puisqu'il s'agit du principal centre de coût d'une couverture santé : la gestion des appels, des devis, des remboursements et les développements informatiques associés aux différentes plateformes proposées (espace salariés, espace RH).

La gestion en propre vs. la gestion dédiée

Vous l'aurez compris, chaque couverture santé est donc gérée par un gestionnaire, sans quoi il n'y aurait jamais de remboursements.
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De là, deux grandes familles coexistent : la gestion "en propre" des assureurs où, des centres de gestion indépendants, mandatés par les entreprises pour s'occuper de la gestion de leurs contrats à la place de l'assureur.

Dans la pratique, la mise en œuvre d'une solution indépendante de gestion offre un double avantage :
· Un service client souvent plus efficace puisque le cœur de métier du gestionnaire est la gestion, là ou celui de l'assureur repose sur d'autres piliers comme la gestion des risques, la commercialisation des contrats, etc. ;
· Une plus grande autonomie pour les entreprises clientes puisqu'elles peuvent challenger leurs contrats plus facilement et effectuer des changements d'assureur, sans avoir à organiser à chaque fois la bascule des salariés d'un centre de gestion vers un autre.

Enfin et concurrence oblige, les frais de gestion d'un centre de gestion dédié ne sont pas forcément plus élevés que ceux d'un centre de gestion détenu par un assureur.

‍Quelle est la formation d’un gestionnaire d’assurance santé ?

Généralement issu d’un cursus orienté gestion, comptabilité ou droit, le gestionnaire d’assurance est recruté avec un diplôme Bac + 2 (BTS en gestion, BTS en assurance, par exemple).

Parce qu’il intervient sur un secteur strictement réglementé, le gestionnaire en assurance dispose d’une solide connaissance de la légalisation de la Sécurité sociale. Il sera ensuite formé sur les procédures internes de l’organisme qui le recrute.

Pour réussir son activité en gestion d’assurance, il devra faire preuve de méthodologie, d’un fort esprit d’analyse et de synthèse et d’une grande rigueur.

Quelles sont les missions d’un gestionnaire d’assurance santé ?

Le rôle d’un gestionnaire d’assurance santé est diversifié. Il est ainsi amené à :
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· Préparer les décomptes des prestations servies à l’assuré ;
· Vérifier la conformité entre la loi, les prescriptions médicales et les prestations facturées. Il contrôle la véracité des données et décèle les éventuelles anomalies ;
· Calculer le montant des prestations dues, afin qu’elles puissent être mise en règlement ;
· Informer les adhérents de leurs droits et obligations ;
· Classer et numériser les documents…

En somme, et comme son nom l’indique, le gestionnaire d’assurance doit gérer de Aà Z un dossier de prise en charge !

Dans le privé, le gestionnaire exerce sa mission en back-office. Il répond aux demandes par téléphone ou par mail depuis le département de gestion de son employeur et est donc rarement en contact physique avec les adhérents.

Quelle est la part des frais de gestion dans les cotisations d’assurance ?

La mission du gestionnaire d’assuré vous est facturée à travers les frais de gestion, qui financent :

· L’élaboration des contrats ;
· La commercialisation des contrats : entrent dans cette catégorie les dépenses de marketing, celles du réseau commercial, les commissions des agents ;
· Les frais administratifs liés à la souscription et la mise en place des contrats, ainsi qu’à leur résiliation ;
· La gestion du contrat en tant que telle (tiers payant, remboursements des frais de santé, versement d’indemnités pour un arrêt de travail…).

Selon un rapport émis par la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DRESS), les frais de gestion représentent 21 % du montant de votre cotisation. Ce qui signifie en clair que seuls 79 % de vos primes vous sont effectivement reversés sous forme de prestations.

Une facture salée, que les assureurs tentent de justifier par l’évolution réglementaire, la concentration du secteur ou encore l’augmentation de l’âge de départ en retraite.

Réaligner la qualité par rapport aux coûts

 Depuis septembre 2020, les acteurs de la complémentaire santé et prévoyance sont tenus de communiquer avec transparence sur les frais liés à la gestion des contrats. Vous devez ainsi être informé chaque année :

· Du ratio en pourcentage entre le montant des cotisations et des prestations versées ;
· Du ratio en pourcentage entre le montant des cotisations et des frais de gestion, avec explication sur la composition des frais de gestion.

Muni de ces données et de son savoir-faire, Innovie vous propose des pistes d’amélioration pour améliorer la qualité de gestion et diminuer le montant de votre cotisation : benchmark des offres de gestion sur le marché, organisation de prises de référence auprès d'entreprises déjà utilisatrices, accompagnement dans le changement : il existe de nombreuses pistes à explorer pour optimiser ce sujet. Contactez-nous pour en savoir plus !